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城镇职工医疗保险政策

[ 信息发布:管理员 | 发布时间:2016-04-11 | 浏览:622次 ]

一、审批程序

1、职工医保患者住院时须携带入院许可证、医保证、医保IC卡在我院医保农合科审核登记(注:外伤患者提供以上证件外还需提供入院记录、外伤审批表或上次住院报销结算单)。

2、离休患者协议县区:市级、渭滨区、金台区、陈仓区、凤县、陇县、太白县。

3、离休患者住院时须携带离休证、离休卡(县区除外)、住院证、预交款收据;(注:外伤需填写外伤表)。

二、报销比例

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线900元。

2、在职职工报销比例为88%,退休人员报销比例为90%。

三、医保患者诊疗管理

1、严格按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围,乙类药个人自费15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

2、对自费及部分自费药品、自费诊疗项目等使用前应先告知患者或家属并签字认可。

3、离休人员(保健对象、二乙伤残以上)住院需交纳住院押金,出院结算时多退少补。自费部分由个人支付,其余部分由医保基金支付。

4、高新技术检查治疗项目个人负担标准:

参保患者住院期间在定点医院运用高新技术检查治疗,按照分段报销比例纳入统筹基金支付范围。费用在200元(含200元)以内的直接纳入基金支付范围,累计费用在200-1000元(含1000元)的,个人负担10%,累计费用1000元以上的个人负担20%。

5、使用特殊医用材料个人负担标准:

参保患者手术期间需使用的特殊材料费用在2000元(含2000元)以内的直接纳入基本医疗保险基金支付范围。

国产特材费用超过2000元至10000元(含10000元)的个人负担20%;国产特材费用超过10000元以上部分费用及进口或合资的特材费用2000元以上部分费用的个人负担50%。

6、参保患者经会诊需针灸理疗科进行辅助治疗的,个人负担20%。

7、符合冠心病介入治疗指征的,支架数量控制在两个以内(一个保险年度内),置入一个支架及辅助材料(球囊、导管、导丝等)的,医保基金支付限额为1.2万元;置入两个支架及辅助材料(球囊、导管、导丝等)的,医保基金支付限额为2.2万元。

四、医保基金不予支付项目

(1)工伤,交通事故,医疗事故,打架致伤,自杀,服毒,酗酒,受雇佣致伤,性病及戒毒治疗而发生的费用。

(2)整容、美容,矫形及生理缺陷的检查、治疗及矫形等费用,斜视矫治、近视激光治疗、对眼、唇裂等,假肢,义齿,眼镜,助听器、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈等康复性器具费用等。

(3)心理咨询、疾病健康教育、健康咨询、代请专家诊治费、中风预测等各种预测费、性功能检查等费用。

(4)一次性材料:大(小)便器、导尿管、三通管、手术包(一次性)、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、留置针、肝素帽、电极板、透析器、各种治疗泵、一般专项护理、前列腺按摩等。

五、城镇职工转诊政策及办理程序

医保患者住院后,需转往其它医疗机构继续治疗的为转院,符合下列条件之一的,可办理辖区外转诊转院手续:

1、接诊二、三级甲等医疗机构多方会诊检查仍不能确定的疑难病症;

2、因病情需要做某项检查或治疗而我市医疗机构无条件进行以及无足够条件诊治抢救的危重病人;

3、本市无条件开展治疗的疾病。

医保患者因病情确需转院时,由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请,经科主任审核,主管院长同意签字后,由所在定点医疗机构医保科登记备案并加盖业务章。

医保患者(或代办人)持转院申请单到参保地医疗保险经办机构办理审批登记后即可转外地医疗机构就诊。



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