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职工、居民医疗保险门诊慢病政策

[ 信息发布:管理员 | 发布时间:2016-04-11 | 浏览:1133次 ]

一、适用人群
1、职工医保患者。
2、参加城镇居民医疗保险连续缴费满两年以上的患者。


二、门诊慢性病病种范围
1、各种恶性肿瘤中、晚期2、慢性肾功能衰竭的肾透析3、肾移植术后的排异反应4、再生障碍性贫血5、慢性白血病6、肝硬化(失代偿期)7、系统性红斑狼疮(累及内脏者)8、运动神经元病9、帕金森氏病(震颤麻痹)10、精神病11、丙肝12、血友病


三、审批程序
符合以上条件的患者持医保证、病历、诊断证明及近期检查化验单等资料到医保农合科13号窗口领取“慢性病门诊医疗审批表”,由副主任及以上专家制定治疗方案,到医保农合科审核盖章后,再到相关管理部门审批。


四、慢性病的门诊治疗及用药原则
要严格控制在《陕西省基本医疗保险药品目录》以内,目录外药品不予报销。门诊用药处方量不超过两周,最多不超过一个月。与该病无关的费用不予报销。门诊检查费一律不予报销。使用医保卡缴费发票不能作为报销凭证。


五、各种慢性病年最高支付限额

病种

职工医保

居民医保

各种恶性肿瘤中、晚期(放化疗)

15000元

7500元

各种恶性肿瘤中、晚期

5000元

2500元

慢性肾功能衰竭的肾透析

不设

10000元

肾移植术后的排异反应

不设

10000元

再生障碍性贫血

3600元

1800元

慢性白血病

6000元

3000元

肝硬化(失代偿期)

5000元

2500元

系统性红斑狼疮(累及内脏者)

3000元

1500元

运动神经元病

2400元

1200元

帕金森氏病(震颤麻痹)

2400元

1200元

精神病

2400元

1200元

血友病

月限额1650元
全年报销19800元



丙肝

月限额3800元
全年报销45600元
一人只能报销12个月



一个年度内,居民慢性病门诊及住院费用医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。


六、市级统筹后新增的门诊慢性病7种
1、糖尿病;2、原发性高血压病;3、慢性活动性肝炎;4、冠状动脉粥样硬化性心脏病;5、脑梗塞后遗症;6、脑出血后遗症;7、多耐药肺结核。这7种慢性病门诊从2011年元月1日起施行。
上述7种特殊慢性病患者,由市、县区指定的二级甲等以上医院相关科室副主任以上医师进行鉴定。市、县区要成立慢性病鉴定专家小组,建立专家信息库,把业务技术强、公道正派的副主任以上医师选入其中,每次召开专家小组会议前,随机抽取组成专家小组,负责慢性病患者的资格审核确认工作。
审批程序
符合上述门诊特殊慢性病患者,由本人提出申请,提供近半年内原始门诊病历(出院小结)、诊断证明、住院病历(复印件,但必须由医院的病案室、医保科盖章确认)、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件、3张两寸免冠彩照等资料,单位统一收集送市、县区医保经办机构初审,对基本符合条件者,市、县区慢性病医保经办机构指定医院集中检查,专家组审核确定资格
治疗用药原则
上述新增7种门诊特殊慢性病用药原则按《陕西省基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目录》(2010年版)执行,必须严格遵守合理用药、因病施治的原则,做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符(参考用药目录附后)。
支付标准及年最高支付限额
门诊慢性病实行月度起付线,起付线标准暂定为每月35元。参保患者当年在门诊治疗慢性病的医疗费,扣除起付线标准后,剩余的符合规定的医疗费用统筹基金按70%的比例予以支付。支付标准如下:

宝鸡市职工特殊慢性病门诊医疗费用支付标准

序号

病种范围

基金支付比例

医药费定额标准

年最高支付限额

备 注

1

原发性高血压

70%

180元/月

2160元


2

冠状动脉粥样硬化性心脏病

70%

180元/月

2160元


3

糖尿病

70%

250元/月

3000元

含Ⅰ型糖尿病

4

脑梗塞后遗症

70%

200元/月

2400元


5

脑出血后遗症

70%

230元/月

2760元


6

多耐药性肺结核

70%

150元/月

1800元


7

慢性活动性肝炎

70%

200元/月

2400元


说明

1、未办理异地就医手续的异地患者支付比例降低10%。
2、经不同医院鉴定患有规定的七种慢性病中两种及其以上慢性病的,其定额标准按所患慢性病定额标准最高的两种慢性病定额之和的80%确定。
3、患上述疾病的参保患者,每两年重新审核一次。
4、Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料费另报40%,最高限额230元/月。

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