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城镇职工、居民医疗保险单病种政策

[ 信息发布:管理员 | 发布时间:2016-04-11 | 浏览:628次 ]

一、实施范围及单病种限额标准
参加我市基本医疗保险的城镇职工和居民(以下简称参保人员)在本市定点医疗机构治疗部分疾病(三级医院38个病种、二级医院36个病种、一级医院4个生育病种)所发生的住院医疗费用实行按病种付费方式结算管理(病种目录及费用标准见附件)。
单病种住院结算标准所列疾病名称,以患者出院时病案首页所示的主要诊断为准,包含次要诊断未进行实质性治疗的;次要诊断进行实质性治疗的按普通住院结算。
实行单病种结算的疾病不再划分起付标准,所有限额标准除特殊注明外,包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费。
单病种限额结算标准不含输血费用,需要输血的单病种患者,其血费部分单独结算。


二、就医及定点医疗机构管理
(一)定点医疗机构不得拒收符合患单病种疾病入院指征的参保患者,不得将未达到临床出院标准的参保患者强制出院,一经查实,将拒付本人次医疗费用,其费用由定点医疗机构承担。
(二)单病种医疗费用低于结算标准的,先按实际发生费用以单病种计算办法进行结算;其基金结算标准差额部分,待年终考核后统一清算。超过结算标准的,参保患者和医保经办机构只按单病种结算标准支付费用,超出部分由定点医疗机构承担。
(三)单病种双侧脏器同时治疗时,定额标准在原基础上增加40%(双胞胎正常产和剖宫产为30%)。
(四)定点医疗机构在实施单病种治疗过程中,若篡改、隐瞒和增加诊断的,或将属于单病种第一诊断改为第二、第三诊断的,按弄虚作假行为处理,所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
(五)实施单病种治疗需要使用特殊材料时,应首选国产材料,若无国产材料或有国产材料而患者要求使用进口材料时,进口材料将分段计算:2000元(含)以内纳入定额计算,2000元以上部分个人负担50%以后,剩余费用纳入定额计算。
(六)参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、并发症等符合规定的医疗费用(自费部分除外),生育定额标准以内的按定额标准结算,定额以外的职工报销70%,居民报销60%。
(七)下列情况可退出单病种,按普通住院结算:
1、城镇职工单病种费用>13万、城镇居民单病种费用>3万时,退出单病种结算。
2、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的(生育除外)。
3、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种(生育除外)结算。


三、违反单病种管理要求的处理办法
(一)达不到单病种诊断标准而纳入单病种结算的,其费用统筹基金不予支付;夸大病情将可在门诊完成治疗的患者收入住院治疗,按达不到住院标准对待。
(二)推诿符合单病种诊断标准的参保患者,造成投诉或其他不良后果者,在结算时按该病种限价的2—3倍扣款,情节严重者,暂停收治医保患者资格一年。
(三)未征得患者同意,住院患者自费部分超规定比例或将单病种超限额部分转嫁患者的,经查实每例处以违规金额1—3倍罚款。

宝鸡市城镇基本医疗保险单病种目录及限额结算标准

医院等级:三级 单位:元


序号

病种及诊疗
项目名称

费用
核定

职工

居民

备注

个人
负担

基金
结算

个人
负担

基金
结算

1

正常分娩

2300

详细政策见《女工生育政策》

单胎

2

剖宫产

4100

单胎

3

卵巢囊肿

4400

880

3520

1540

2860

手术治疗(单侧)

4800

960

3840

1680

3120

腔镜治疗(单侧)

4

宫外孕

4200

840

3360

1470

2730

手术治疗

5

子宫肌瘤

4700

940

3760

1645

3055

手术治疗

4800

960

3840

1680

3120

腔镜治疗

6

前庭大腺囊肿

1900

380

1520

665

1235

手术治疗

7

单纯性阑尾炎

3400

680

2720

1190

2210

手术治疗

8

腹股沟斜疝

2800

560

2240

980

1820

单侧手术治疗不含补片

9

胃穿孔

5500

1100

4400

1925

3575

手术治疗

10

输尿管结石

1800

360

1440

630

1170

体外碎石

11

睾丸鞘膜积液

2600

520

2080

910

1690

单侧手术治疗

12

慢性结石性胆囊炎

4500

900

3600

1575

2925

手术治疗

5000

1000

4000

1750

3250

腔镜治疗

13

胆囊息肉

4500

900

3600

1575

2925

手术治疗

5000

1000

4000

1750

3250

腔镜治疗

14

白内障

3000

600

2400

1050

1950

单侧囊外+晶体植入(进口)

2600

520

2080

910

1690

单侧囊外+晶体植入(国产)

15

青光眼

3300

660

2640

1155

2145

手术治疗

16

单纯性翼状胬肉

2000

400

1600

700

1300

手术治疗

17

扁桃体摘除

1900

380

1520

665

1235

手术治疗(儿童除外)

18

房缺修补

16000

3200

12800

5600

10400

手术治疗

19

室缺修补

16000

3200

12800

5600

10400

手术治疗

20

急性肾盂肾炎

2900

580

2320

1015

1885


21

急性肾小球肾炎

2300

460

1840

805

1495


22

急性胆囊炎

2500

500

2000

875

1625


23

小儿肺炎

1700



595

1105


24

乳房肿瘤(良性)

2400

480

1920

840

1560

单侧手术治疗

25

锁骨骨折

5800

1160

4640

2030

3770

手术治疗(含材料费)

26

肱骨干骨折

6800

1360

5440

2380

4420

手术治疗(含材料费)

27

肱骨内外髁骨折

6500

1300

5200

2275

4225

手术治疗(含材料费)

28

尺桡骨骨折

6300

1260

5040

2205

4095

手术治疗(含材料费)

29

股骨干骨折

8400

1680

6720

2940

5460

手术治疗(含材料费)

30

胫腓骨骨折

7000

1400

5600

2450

4550

手术治疗(含材料费)

31

髌骨骨折

5000

1000

4000

1750

3250

手术治疗(含材料费)

32

肱骨骨折、尺桡骨骨折内固定滞留物取出术

2500

500

2000

875

1625

手术治疗

33

股骨骨折、胫腓骨骨折内固定滞留物取出术

3000

600

2400

1050

1950

手术治疗

34

脊柱骨折骨内固定滞留物取出术

3100

620

2480

1085

2015

手术治疗

35

鼻息肉摘除术

2000

400

1600

700

1300

手术治疗

36

臀肌挛缩

3000

600

2400

1050

1950

手术治疗(单侧)

3500

700

2800

1225

2275

手术治疗(双侧)

37

16周上或32周下引、流产

2000

详细政策见《女工生育政策》

38

怀孕16周以下流产的

1500

备注:单病种双侧脏器同时治疗时,定额标准在原基础上增加40%(双胞胎正常产和剖宫产为30%);其中:职工(含退休人员)和医保基金分别承担20%和80%;居民和医保基金分别承担35%和65%。

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